Inscription au camp de jour Fiche d’inscription RemplissageVérifier0% terminé1 de 2 N° Fiche Information de l’enfant Enfant * Enfant Prénom Prénom Nom Nom Date de naissance * Genre * Garçon Fille Langue(s) parlée(s) et comprise(s) Mettez de virgule s’il y en a plusieurs Niveau scolaire année prochaine 2025/2026 * Prescolaire 5 ansPrimaire 1Primaire 2Primaire 3Primaire 4Primaire 5Primaire 6Secondaire 1Secondaire 2Secondaire 3Secondaire 4Secondaire 5 Date d’admission * Informations pour le parent/tuteur 1 Parent ou tuteur 1 * Parent ou tuteur 1 Prénom Prénom Nom Nom Relation avec l’élève * PèreMèreTuteur/tutrice Adresse Parent ou tuteur 1 * Adresse Parent ou tuteur 1 Adresse Parent ou tuteur 1 Adresse Parent ou tuteur 1 Ville Ville Province Province Code Postal Code Postal Téléphone Parent ou tuteur 1 * Courriel Parent ou tuteur 1 * Informations pour le parent/tuteur 2 Parent ou tuteur 2 Parent ou tuteur 2 Prénom Prénom Nom Nom Relation avec l’élève PèreMèreTuteur/tutrice Même adresse que le parent ou tuteur 1 Oui Non Adresse Parent ou tuteur 2 Adresse Parent ou tuteur 2 Adresse Parent ou tuteur 2 Adresse Parent ou tuteur 2 Ville Ville Province Province Code Postal Code Postal Téléphone Parent ou tuteur 2 Courriel Parent ou tuteur 2 Coordonnées d’urgence ou personnes autorisées à venir chercher l’enfant Nom contact 1 Lien contact 1 Grand-ParentOncleTanteCousin(e)Ami(e) Téléphone contact 1 Courriel contact 1 Nom contact 2 Lien contact 2 Grand-ParentOncleTanteCousin(e)Ami(e) Téléphone contact 2 Courriel contact 2 Nom contact 3 Lien contact 3 Grand-ParentOncleTanteCousin(e)Ami(e) Téléphone contact 3 Courriel contact 3 Informations et autorisations en cas de maladie ou d’accident Allergies Mettez de virgule s’il y en a plusieurs Problèmes de santé Mettez de virgule s’il y en a plusieurs Son état de santé nécessite-t-il une attention particulière? Oui Non Si Oui, Quoi faire dans ce cas? * Indiquez les détails (médicament, procédure urgente etc…)? Mettez de virgule s’il y en a plusieurs Si votre enfant a eu des maladies contagieuses, lesquelles? Mettez de virgule s’il y en a plusieurs Souffre-t-il de maladies chroniques (otites, sinusites, bronchites, conjonctivites (etc.) à répétition) ? Oui Non Laquelle ou lesquelles? * Mettez de virgule s’il y en a plusieurs Declaration Consentement * Je consens à la collecte et au traitement de mes données personnelles dans la mesure nécessaire à la gestion de mon inscription et aux prévisions du camp. Important * En cas d’urgence, j’autorise la responsable du service de garde (RSG) à prendre les mesures et dispositions nécessaires relatives à la santé et sécurité de mon enfant et j’accepte d’assumer les frais qui pourraient en résulter (ambulance ou autres) et ce, pour toute la durée de la garde de mon enfant au service de garde en milieu familial. Signature * En cochant cette cas, j’accepte avoir apposé ma signature Date de la signature * Vérification Ce champ est verrouillé Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Vérifier
